Schizophrénie, violence et art-thérapie : à propos d’un cas

15/06/2016

http://www.erudit.org/revue/pv/2015/v13/n1/1036449ar.html

Article

Suzanne Cloutier

M.A, Creative art therapies / Art-thérapeute et Psychothérapeute

Frédéric Millaud

MD, psychiatre, directeur de l’enseignement, Institut Philippe-Pinel, Professeur titulaire de psychiatrie, Université de Montréal

Résumé

Cet article tente de montrer la pertinence de l’art-thérapie avec des patients schizophrènes réfractaires ayant posé des gestes violents. Les auteurs, qui travaillent dans un hôpital médico-légal au Québec, présentent une brève revue de littérature et illustrent leurs propos à l’aide d’une vignette clinique. Le cadre conceptuel de l’intervention est présenté et une analyse clinique est faite.

Introduction et revue de littérature

Nous tenterons d’illustrer dans cet article à l’aide d’une étude de cas l’apport de l’art-thérapie envers la schizophrénie réfractaire aux traitements pharmacologiques et associée à la violence. 

L’art-thérapie se définit comme « une discipline des sciences humaines qui étend le champ de la psychothérapie en y englobant l’expression et la réflexion tant picturale que verbale». (Association des art-thérapeutes du Québec.) 

La littérature scientifique portant sur l’art-thérapie auprès des patients schizophrènes violents est peu abondante. Les auteurs suivants ont tous mis en relief l’apport important de l’art-thérapie auprès de cette clientèle, mais ont aussi insisté sur l’insuffisance d’études sur ce sujet. 

Patterson, Crawford, Ainsworth et Waller (2011) mentionnent l’aspect bénéfique de l’art-thérapie auprès des schizophrènes en général et soulignent la nécessité de développer des modèles théoriques adaptés au système de soins. Patterson, Debate, Anju, Walter et Crawford (2011) rendent compte d’une recherche nationale menée en Angleterre sur l’efficacité de l’art-thérapie auprès d’une clientèle schizophrène. L’étude montre que l’art thérapie est efficace avec cette population car elle permet un engagement relationnel progressif avec un thérapeute qui est moins menaçant que la thérapie traditionnelle impliquant seulement l’échange verbal. Selon les auteurs, cette approche est vue par le patient comme étant « sécuritaire ». De plus, le fait que le patient crée une production artistique permet une médiation de la communication. L’art-thérapie est aussi perçu comme un lieu où le patient peut être plus ouvert à explorer sur des expériences particulières difficiles à partager en temps normal. Cette perception encourage l’alliance thérapeutique. Les auteurs soulignent cependant le fait que peu de critères mesurables aient été établis dans leur étude et que, les ressources financières étant réduites, la place de l’art-thérapie est précaire dans son positionnement dans le système de santé. Ainsi de plus amples recherches sont nécessaires afin de mieux documenter les bienfaits de cette approche sur cette clientèle. 

 

Une recherche d’envergure intitulée « Multicenter Evaluation of Art Therapy in Schizophrenia : Systematic Evaluation (MATISSE) Trial, présentée dans deux études publiées par Crawford (2012a, 2012 b)  a conclu à l’inefficacité de l’art-thérapie auprès de sujets schizophrènes contredisant ainsi les recommandations positives émises par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009) au Royaume-Uni. Une critique de Holttum et de Huet (2014) basée sur de multiples études parallèles statue au contraire que la conclusion du MATISSE est incorrecte et que la méthodologie de la recherche n’a pas été respectée. Ils suggèrent ainsi que les recommandations du NICE demeurent l’usage. Cette recherche récente (Holttum et Huet, 2014) permet un survol global de toutes les recherches actuellement disponibles pour évaluer la pertinence de l’art-thérapie. 

 

Quant à Ruddy et Milnes (2005), ils ont analysé deux recherches impliquant l’utilisation de l’art-thérapie auprès de patients présentant des symptômes de schizophrénie réfractaire. Les auteurs se demandent si l’art-thérapie, combinée aux traitements pharmacologiques, peut être bénéfique aux patients qui souffrent de schizophrénie réfractaire, soit 5 à 15 % des schizophrènes. Les auteurs concluent que l’usage de l’art-thérapie doit être considéré comme étant encore expérimental étant donné que cette approche est encore en évaluation. Le faible nombre de patients ayant participé à ces recherches ne permet pas de conclure clairement sur les bénéfices de l’approche. Ruddy et Milnes concluent que plus de subventions devraient être octroyés afin de supporter des recherches sur ce sujet. 

 

Banks (2012) a écrit un article expliquant son expérience d’art-thérapeute auprès d’un patient de sexe masculin suivi dans un établissement médico-légal. Basant son compte-rendu sur les théories de Fonagy (2004) relatives au développement des comportements violents chez les patients, l’auteure décrit son expérience d’offre simultanée de services parallèles de groupe et individuel selon le besoin du patient. Dans cette étude de cas, Banks illustre comment elle accompagne d’abord son patient en relation individuelle afin de lui permettre de comprendre l’origine de ses comportements violents. L’auteure démontre comment l’engagement dans un processus créatif permet de contenir les affects primaires et de développer la relation thérapeutique de façon sécuritaire et sécurisante. La seconde étape de son approche détaille son expérience avec ce patient dans un groupe de réhabilitation en art thérapie. Elle souligne le fait que le groupe permet un processus d’individuation au cours duquel le fait d’être vu de ses pairs grâce à son art permet une consolidation de son identité et un détachement graduel des services thérapeutiques. Le lien au groupe diminue ainsi la dépendance au thérapeute.

 

À partir de son travail auprès de patients atteints de schizophrénie, Crespo (2003) démontre comment les qualités projectives de l’approche art-thérapeutique peuvent contribuer à modifier les distorsions perceptuelles et aider la réhabilitation des patients. Elle y reprend les concepts de modes de fonctionnement de la pensée primaire et secondaire d’abord développés par Freud. Elle décrit ensuite la production artistique des schizophrènes et, en lien avec le travail en art-thérapie, les meilleurs traitements pour ce type de clientèle. Cette auteure privilégie l’approche dite de «soutien», développée d’abord par Edith Kramer (1971) qui envisage l’art pour son effet thérapeutique, plutôt que l’approche psychodynamique préconisée par Naumburg (1966) selon laquelle, l’image est susceptible de faire émerger des pensées et des émotions qui ne sont pas nécessairement conscientes, l’image étant considérée dans ce cas comme un reflet du monde interne du patient. Crespo explique comment le patient psychotique requiert de l’aide pour bâtir des défenses contre l’abondance de matériel inconscient qui menace de l’envahir. Dans ce contexte, l’accent sera donc mis sur la réalité et l’atteinte de réponses adaptées à différents problèmes, aussi simples parfois que l’utilisation adéquate d’un matériel artistique. 

 

Enfin les recherches de David Gussak (2004, 2007, 2009,2012) soulignent l’apport de l’art-thérapie auprès des populations carcérales ou médico-légales aux prises avec des problèmes de violence ou de dépression. Dans un travail de collaboration avec Ploumis-Dervick (2004) l’auteur démontre que l’art-thérapie et plus spécialement l’exercice de l’autoportrait a un effet bénéfique sur la perception de l’image de soi. 

Présentation du patient

Monsieur X a 40 ans et est hospitalisé à l’Institut Philippe-Pinel (hôpital à sécurité maximum) depuis l’adolescence suite à un geste violent posé contre une infirmière dans un autre hôpital. Il demeure hospitalisé sur une base volontaire, les accusations initiales portées contre lui ayant été retirées après quelques années, années pendant lesquelles il est demeuré inapte à subir un procès (selon la législation canadienne). La mère du patient est son principal contact avec l’extérieur. Mentionnons d’emblée que de très nombreux traitements pharmacologiques ont été tentés, de manière rigoureuse, incluant plusieurs essais de clozapine, seule ou en associant avec d’autres antipsychotiques et stabilisateurs de l’humeur. Une approche de thérapie de milieu dans le cadre d’une très longue hospitalisation (plus de 20 ans) visant à minimiser les facteurs de stress, la constance dans les relations et les approches ainsi qu’un cadre protecteur et le respect de certains rituels ont permis de diminuer de façon significative les gestes de violence mais c’est un patient qui demeure très fragile. Les approches verbales sont inefficaces compte tenu des déficiences psychiques observées (cf. ci-après). D’ailleurs c’est un patient qui, malgré une relation de plus de 20 ans avec son psychiatre, ne peut demeurer assis dans son bureau plus de quelques minutes. Ainsi le patient est demeuré très symptomatique : phénomènes d’automatisme mental intenses avec des hallucinations auditives, intrapsychiques (révélations, injonctions), cénesthésiques (génitales entre autres) qui lui donnent souvent l’impression que quelqu’un pénètre dans son corps et en prend le contrôle. Ces phénomènes sont à l’origine d’un délire de contrôle dont on connaît l’association avec des gestes de violence. Dans ce cas le patient exprime ce qu’il ressent avec une grande angoisse, identifie une personne qu’il pense être celle qui agit sur lui et peut passer à l’acte dans les heures ou jours qui suivent. Une grande discordance idéoaffective est aussi observée ainsi qu’une ambivalence marquée, des troubles de la pensée avec des délires principalement à thème de persécution et sexuels, plus ou moins organisés. Le discours est aussi gravement perturbé dans sa forme (stéréotypies, blocages, écholalie, marmonnements etc…). Il exprime quotidiennement des angoisses de morcellement, tentant de vérifier sans cesse l’intégrité et l’utilité des différentes parties de son corps devant le miroir ou en questionnant le personnel ; il demande par exemple : « J’ai des quadriceps. C’est bon pour moi? ». 

 

Par ailleurs une des préoccupations majeures du patient est liée à sa difficulté de saisir l’altérité. Souvent il découvre dans le miroir une « autre personnalité » qu’il appelle St Hubert ne reconnaissant pas son image spéculaire. Il est incapable de saisir ses propres limites corporelles et celle des autres. Ainsi il peut surgir d’un coup à quelques centimètres de quelqu’un mais ne peut tolérer la proximité d’un tiers. 

 

Méfiant, il initie souvent de nouvelles relations par des propos comme «  tu peux t’en aller », craignant que l’on vienne lui voler certaines parties de son corps.

 

C’est donc dans ce contexte que l’art-thérapeute a été sollicitée pour travailler les objectifs suivants : tenter d’améliorer la capacité relationnelle du patient, diminuer les angoisses de morcellement, favoriser l’individuation et une meilleure intégration des différentes parties de son corps. Nous souhaitions bien sûr que cela permette au patient d’avoir une meilleure qualité de vie et que cela contribue à diminuer le risque de violence. Soulignons qu’aucune autre modification significative (en particulier pas de changement pharmacologique) n’a été apportée à la prise en charge de ce patient durant l’intervention en art-thérapie si ce n’est en complémentarité des séances de traitement et selon les directives de l’art-thérapeute. Une communication régulière entre tous les soignants est bien sûr un élément cardinal du traitement.

Cadre conceptuel

 

La présente étude repose sur un est cadre théorique psychodynamique et les notions liées au stade du miroir y sont centrales. Cependant la référence théorique a été utilisée de façon souple et adaptée aux besoins et à l’évolution du patient. Il en a été de même pour l’utilisation de différents médias dans le contexte de l’art-thérapie.

 

La notion de «stade du miroir» fut d’abord développée par Wallon (1934) et bonifiée par Lacan (1949), Winnicott (1971), et Dolto (2002). L’enfant âgé entre 6 et 18 mois forme le concept du «je». Durant ce stade, le développement de la personnalité de l’enfant passe par la structuration du «sujet». Avant cette période, l’enfant est en relation fusionnelle avec la mère, qui est son premier «Autre». Pour Lacan, le «je» du sujet se constitue par la reconnaissance à une image extérieure, par exemple l'image de soi que le petit enfant aperçoit pour la première fois dans le miroir et qui lui permet de voir l’ensemble de son propre corps perçu jusque-là de façon fragmentaire (Lacan, 1949). Le rôle de la mère à ce stade est de confirmer qu’il s’agit bien de l’image spéculaire de l’enfant, que cette image n’est pas réelle et qu’elle est différente de celle de la mère. Dans la structure d’une personnalité psychotique, la relation d’objet est fusionnelle, et il y a déni de la réalité extérieure. Si la mère est trop fusionnelle, elle ne permet pas l’altérité. Le «je» ne peut se former qu’en opposition à l’«Autre». «L’enfant se sert de l’image extériorisée du miroir afin d’«unifier son corps». C’est par cet «Autre» qu’il se constitue. 

 

Notons que les travaux plus récents de Zazzo (1992) auprès de jumeaux montrent que l’image de soi n’est reconnue et identifiée comme telle qu’aux environs de deux ans.

 

Chez notre patient, le schéma corporel est fragmenté. Il éprouve de la difficulté à distinguer ce qui est intérieur ou extérieur à lui, et son image spéculaire est perçue comme un autre lui-même et non comme un reflet de lui-même ; c’est un être «réel» qu’il nomme la «personnalité St-Hubert». 

Déroulement du traitement

 

Les rencontres d’art-thérapie se sont déroulées sur une base individuelle et des communications régulières avec les autres membres de l’équipe ont eu lieu. La narration du traitement sera présentée par l’art-thérapeute au « je ».

 

Lors de la première rencontre le patient soliloque et présente des signes de méfiance si grands qu’il ne supporte aucun contact avec un inconnu, sauf à son activité de billard. J’utilise ce moyen pour l’apprivoiser, d’abord en jouant contre lui et, par la suite, en équipe avec lui. Lorsque Monsieur X atteint une certaine aisance dans sa proximité avec moi, je tente ma chance sur l’unité de vie du patient.

 

La prise en charge s’est étalée sur une période de trois ans et le patient a été rencontré à 86 reprises. Pour les besoins du présent article, les séances ont été regroupées en cinq périodes mais il n’y a pas de ruptures franches entre elles et certains éléments peuvent se retrouver à plusieurs moments de la thérapie.

1ère période

 

La première fois que je me rends à l’unité, Monsieur X tolère ma présence cinq minutes, mais montre plusieurs signes d’agitation grave et me demande rapidement de partir. Lors des rencontres qui suivent, j’adopte graduellement une attitude plus directe au lieu de lui laisser le choix d’accepter ou de refuser ma présence. Cette approche directive semble l’apaiser. 

 

Lors de nos rencontres, le patient se montre rigide. Il démontre des signes de résistance, mais graduellement me parle un peu de lui. Il refuse tous les jeux impliquant l’imaginaire. Après six rencontres, il refuse plusieurs médiums artistiques. Par exemple la photographie l’amène à exprimer qu’il a peur que les objets disparaissent. Il démontre peu ou pas d’intérêt pour le collage ou encore pour la composition d’histoire à partir d’illustrations. Les pastels à l’huile ne l’intéressent pas non plus. Suite à ces essais, je me suis mise à dessiner pour initier le dialogue en demandant au patient de répondre par d’autres dessins. Une invitation à réaliser une carte de Saint-Valentin sera le déclencheur de l’ouverture du patient pour le dessin. 

 

Jusqu’à la quinzième rencontre, Monsieur X semble travailler à apprivoiser ma présence. Dès le départ, le style graphique des dessins du patient est cohérent avec sa pathologie. Ses dessins sont morcelés, compartimentés. Aucune forme n’est ouverte (voir figure 1). Notons que les chiffres qui apparaissent sur l’oeuvre du patient ont été ajoutés sur la reproduction de celle-ci pour permettre d’identifier l’interprétation que le patient a fait de chaque élément dessiné. 

 

2ème période

 

La seizième rencontre marque le début de la seconde étape, qui représente la consolidation du lien thérapeutique et l’apparition de ce que je nommerai l’«Autre lui-même», ou encore ce que le patient identifie comme la «personnalité St-Hubert». Monsieur X dit de celle-ci qu’elle le représente mais sans être lui. La figure 2 illustre l’autoportrait du patient avec une forte activité autour de la tête et, à ses côtés, une seconde illustration représentant la «personnalité St-Hubert» sous une forme géométrique.

 

À cette période, Monsieur X s’enthousiasme lors de nos rencontres au point de devenir tachypsychique et excité. 

 

Monsieur X interagit soit de façon fusionnelle, soit par l’exclusion; donc excès ou défaut de présence. Durant ces rencontres, Monsieur X surinvestit une partie de son corps et celle-ci semble tenir lieu de pare-excitation à la relation. Je décrirai ici la dynamique relationnelle centrale dans nos rencontres. Le patient amorce toujours le contact par une certaine résistance. Il apparaît rigide et n’aime aucun changement dans sa routine. Il dit ne pas être intéressé au dessin, questionne la raison de ma présence. Malgré tout le patient trouve l’espace nécessaire à une ouverture pour participer à l’activité de dialogue graphique. Une fois le contact amorcé